|
|
|
BÖBREK TAŞLARI
Klinisyen olarak biz taş hastalığının tanı ve etkili tedavisiyle
ilgileniriz. Fakat taş oluşumunun tekrarını (nüksünü) azaltmaya yönelik
medikal tedavi ve hayat tarzı değişikliklerini sağlayacak metabolik
araştırma (evalüasyon) da en az taş tedavisi kadar önemlidir. Böyle bir
takip yapılmadan ve medikal tedavi uygulanmadan 5 yıllık taş nüksü %50
civarındadır.
İdrarın içinde sıvı kısım ve bu sıvının içinde erimiş halde bulunan bazı
kristal ve organik maddeler mevcuttur. Normalde bu kristal vb. maddelerin
idrardaki oranları arttığı (süpersatüre oldukları) takdirde
eriyebilirliliğini yitirip taş oluşumuna yol açarlar.
Supersaturasyon idrar pH’sı, iyonik güç, solüt konsantrasyonu ve kompleks
yapabilme özelliklerine bağlıdır. İdrardaki maddelerin çözünürlükleri
değişik fizyolojik durumlarda dramatik olarak değişebilir. Sabah ilk idrar
nispeten olarak asidik iken, yemeklerden sonra alkali idrar olması gibi.
TAŞ OLUŞUM MEKANİZMALARI
SERBEST PARTİKÜL TEORİSİ:
Pek desteklenmez. Distal tüp ve kollektör tüplerde kristal kitlesi oturur
ve büyür.
SABİT PARTİKÜL TEORİSİ:
Kristaller, tüp hücrelerinin içine veya cıdarına yapışır ve orada taş
oluşana kadar büyür.
KRİSTAL FORMASYONUNU MODİFİYE EDEN AJANLAR TEORİSİ:
İNHİBİTÖRLER:
İdrarda taş oluşumunu önleyen maddelere verilen addır.
Mg, sitrat, pirofosfat, asidik glikoprotein (nefrokalsin), alanin, Glikoz
amino glikan (GAG)
KOMPLEXÖRLER:
Kalsiyum (Ca) ile bağlanarak daha soluble (erir) bileşenler oluşturup taş
oluşmasını engellerler.
Fosfat, Sitrat, Sülfat, Mg (Mg ve sitrat hem inhibitör hemde komplexördür)
PROMOTERLAR Taş oluşumuna meyil hazırlayan ajanlar:
THM (Tamm – Horsfall Proteini = Üromukoid = Matrix + %3 Siyalik asid), GAG
(glikoz amino glikan), Matrix (bir nevi protein).
HOMOJEN NÜKLEASYON:
İdrarda bulunan kristallerden sadece bir cinsinin süpersatürasyonu
sonucunda saf taş oluşturmasıdır.
HETEROJEN NÜKLEASYON:
Doku, matrix, protein veya diğer kristallerin üzerine başka cins
kristallerin çökmesi sonucu oluşan taşlardır. Heterojen nükleasyon için
gerekli süpersatürasyon konsantrasyonu homojen nükleasyon için gerekenden
daha azdır. (örnek: Kalsiyum fosfat (CaPO4) ve Ürik asid taşları, Ca
Oxalat taşları için heterojen nükleasyon odağı oluşturabilirler.)
NÜKLEASYON TEORİSİ:
Nükleasyon teorisi, idrar taşlarının aşırı doygun idrardaki yabancı cisim
ve kristallerden oluştuğunu ileri sürer. Fakat aşırı idrar çıkartan veya
dehidratasyonda (susuz kalan ) olan hastalarda her zaman taş oluşmaz.
Ayrıca taş oluşturanların 24 saatlik idrarları ve taş oluşturan iyon
yoğunlukları açısından tamamen normaldir.
KRİSTAL İNHİBİSYON TEORİSİ:
Magnezyum (Mg), sitrat, pirofosfat, asidik glikoprotein (nefrokalsin),
alanin, Glikoz amino glikan (GAG) gibi taş oluşum inhibitörlerini yokluğu
veya düşük yoğunlukta bulunması nedeniyle taş oluştuğunu ileri sürer. Bu
inhibitörlerden yoksun çoğu kişide hiçbir zaman taş oluşmadığı ve bu
inhibitörlerden bol miktarda bulunan kişilerde de çelişkili biçimde taş
oluşabildiğinden teorinin mutlak geçerliliği yoktur.
ÜRİNER İYONLAR
1. Kalsiyum (Ca): Üriner kristallerde varolan başlıca iyondur. Kan
(Plazma) böbreklerden süzülen Ca’un %95’den fazlası kana tekrar geri
emilir. %2 ’den azı idrarla atılır. Ca’un erir halde kalmasını sağlayan
etmenler sitrat, fosfat ve sülfatla kompleks oluşturma yeteneğidir.
Monosodyum üratlarda artış ve idrar pH azalması bu kompleks oluşturma
yeteneğini bozar ve kristal kümeleşmesini teşvik eder. İdrarda 4 mg / kg /
günden fazla Ca atılması (250 – 300 mg / gün) = HİPERCALSİÜRİ anlamına
gelir.
2. Okzalat: %10 –15 ’i diyetten idrara geçer. Kalın barsağa giren okzalat
bakteriyel çözünmeye uğrar. İnce barsaktan emilen okzalat metabolize olmaz
proksimal tübüllerden atılır. Barsak lümeninde Ca’un varlığı emilen
okzalat miktarını etkiler. İdrardaki okzalatın kontrolü Ca-Okzalat
oluşumunda önemli rol oynar. İdrardaki Mg ve Na okzalatla kompleks
oluşturabilir. Normalde günde 20-45 mg okzalat idrarla atılır. İdrar
okzalat düzeyindeki küçük değişiklikler Ca-okzalatın aşırı doygunluğunu
belirgin şekilde etkiler. Okzalatın belli başlı öncüleri glisin ve
askorbik asittir. Özellikle enflamatuar barsak hastalığı, ince barsakların
rezeksiyonunda (ameliyatla alındığı durumlarda) hiperokzalüri gelişebilir.
Bu hastalarda %5-10’unda böbrek taşları gelişir.
3. Fosfat (PO4): Fosfat önemli bir tampon maddedir ve idrardaki Ca’la
kompleks oluşturur. Kalsiyum Fosfat (CaPO4 ) ve Magnezyum Amonyum Fosfat
(MgNH4PO4) taşlarının anahtar bileşenidir. Normal yetişkinlerdeki üriner
fosfat atılımı diyetteki ( et, süt, sebze ) fosfat miktarına bağlıdır.
Glomerülden filtre edilen (atılan ) PO4, proksimal tübülden geriye emilir.
Paratiroid bezinin salgıladığı hormon (PTH) bu emilimi inhibe eder
(azaltır) . Bu sebeple Hiperparatiroidi hastalarında çok sık taş olur.
Normalde idrarla 500 – 1100 mg / gün fosfat atılır.
4. Ürik Asid: Ürik asid özel bir protein (pürin) metabolizmasının bir yan
ürünüdür. pH 5.5 in altında ürik asid miktarı artar. Filtre edilen ürik
asidin %10’u idrara geçer. Pürin metabolizmasındaki defektler ürik asid
taşı oluşumuna neden olabilir. Saf ürik asid kristalleri ve taşları
radyoopak olmayan taşlardır ve direkt üriner sistem grafilerinde (DÜSG’de)
görülemeyebilir. Bazı ürik asid taşları Ca birikimi nedeniyle radyoopak
olabilir. Normalde 800 mg / gün den az atılması gerekir.
5. Sodyum (Na): İdrar yolu taşlarının çoğunda ana bileşenlerden biri
olmamasına rağmen, Na; Ca kristalizasyonunda önemli bir rol oynar. Na;
kristal gelişimi ve kümeleşmesini teşvik eder. Na; Ca un proximal ve
distal tüpten reabsorbsiyonunu (geri emillimini) azaltır. Diyette yüksek
Na alımı (tuz ) idrarda Ca atılımını arttırır, idrar pH’sını ve idrarla
sitrat atılımını azaltır. Böylece idrarın Ca okzalat kristallerinin
kümeleşmesini inhibe etme yeteneği bozulur. Tersine diyette Na’un
azaltılması nefrolithiazis (taş) olgularının azalmasına yol açar.
6. Sitrat: En önemli inhibitör ajandır. Normalde günde 450 – 800 mg kadar
idrarla tılır. 400 mg / gün den az atılması ürolitiazis için risktir. =
HİPOSİTRATÜRİ Herhangibir nedenle intracellüler (hücre içi) metabolik
asidozis gelişirse (Hipo potasemi – Hipomagnezemi – açlık – asidik diet -
Kronik diyare) ortaya çıkacak sitrat eksikliği sık olarak taş oluşumuna
neden olur. Androjenler sitratı azaltırlar. Östrojen sitrat atılımını
hızlandırır ve kadınlarda hamilelikte taş oluşumu sıklığını azaltır.
7. Magnezyum (Mg): Diyette Mg eksikliği, artmış idrar yolu taş ensidansı
ile birliktedir. Mg, struvit taşlarının bileşiminde bulunur. Deneysel
olarak diyette Mg eksikliği, Ca-okzalat taşı oluşumunda artma ve Ca
okzalat kristalleşmesiyle ilişkilidir. Mg’un etki mekanizması tam
bilinmemektedir ve normal kişilerde yapılan Mg takviyesi taş oluşumuna
karşı korumaz. Günlük Mg atılımı 60 mEq nin üzerinde olmalıdır.
TAŞ TİPLERİ
KİMYASAL YAPILARINA GÖRE
CaOxalat (monohidrat = whewellite sert taş, dihidrat = weddellite yumuşak
taş; ph dan etkilenmeyen taşlar)
CaFosfat (en sert taştır; hidroxiapatit, carbonat apatit,
amorfkalsiyumfosfat = brushite; alkalen pH da çökme eğilimindedir)
Strüvit (Mg - Amonyum – Fosfat; alkalen pH da çöker)
Ürik asid (asidik pH da çöker)
Sistin (asidik pH da çöker)
Xantin (asidik ph da çöker)
RADYOOPASİTELERİNE GÖRE TAŞLAR (direkt röntgende görülebilirlilikleri)
CaFosfat – CaOxalat – Strüvit (radyoopakt)
Sistin (semiopakt)
Ürik asid – xantin (non opakt)
KALSİYUM TAŞLARI
Böbreğin toplayıcı sisteminde Ca oturması (kalsifikasyonların oluşması ve
birikmesi) sonucu nefrolithiazis (böbrek taşı) ortaya çıkar. Tüm idrar
yolu taşlarının %80- 85’i Ca içerir. Ca taşları idrar Ca artışı, idrar
ürik asid artışı, idrar okzalat artışı ve idrar sitratının azalmasına
bağlıdır.
Diette; Ca – Na – Protein – Sülfat – Karbonhidrat – Rafine şeker arttıkça
veya Fosfor azaldıkça: idrar Ca‘u ARTAR
Diette; Fosfat – lifsel gıdalar (Fitat ve Fiberler arttıkça); idrar Ca‘ u
AZALIR .
İLAÇLAR: Bazı ilaçlar idrarla Ca atılımını arttırıp taş oluşumuna neden
olurken, bazıları da idrarla Ca atılımını azaltıp taş oluşumunu önlerler.
Tiazidler (tansiyon düşürücü ilaç): Tubuler reabsorbsiyonu arttırarak
idrar Ca unu azaltırlar.
Loop Diüretikleri (bazı tansiyon düşürücüler): Tubuler reabsorbsiyonu
azaltarak idrar Ca unu arttırırlar.
Sellüloz Fosfat: Barsakta Ca u bağlar ve emilimini azaltır; beraberinde
düşük Na lu diet ve düşük oxalatlı diet vermek gerekir: idrar Ca unu ve Mg
u azaltır. Mg takviyesinde fayda vardır. Thiazidlerin de etkisini
arttırırlar.
Alkalizan ajanlar: Sitrat tuzları: metabolik asidozisi düzelterek idrar Ca
umunu düşürürler.
CA İÇERMEYEN TAŞLAR
Struvite:
Strüvit taşları MgNH4PO4 oluşur. Çoğunlukla kadınlarda oluşur ve hızla
nükseder. Genellikle renal staghorn kalkül ( geyik boynuzu ) şeklinde
presente olur, nadiren üreteral taş oluşturur.
Sitrüvit taşları üre parçalayan organizmalarla ( proteus, pseudomanas,
providencia , klebsialla, stafilokok, mycoplazma ) oluşan enfeksiyon
taşlarıdır. Üreyi parçalayan organizmalar yüksek NH4 konsantrasyonuna ve
alkali üriner pH’ya (>7) neden olur.
Ürik Asid:
Ürik Asid taşları tüm üriner kalküllerin %5’den azını oluşturur ve
genellikle erkeklerde gut, myeloproliferatif hast., hızlı kilo kaybı,
sitotoksik ilaçlarla tedavi edilen malign durumlarda Ürik Asid taşı
insidansı yüksektir. Ürik Asid taşı olanların çoğunda hiperürisemi
bulunmaz. Ürik Asid seviyelerinin yüksekliği genellikle dehidratasyon ve
aşırı pürin alımına bağlıdır. Ürik asid taşlarının bilinen hiçbir
inhibitörü yoktur.
Tedavide idrar volüm > 2 lt / gün ve idrar pH >6 olacak şekilde ayarlanır.
Diyetteki pürin azalması ve allopurinol tedavisi ürikasid ekskresyonunu
azaltır. Alkalinizasyon, Potasyum sitrat kalkülün çözünmesini sağlar ve
taşın yüzey alanına bağımlıdır. Litotripsi sonrası taş fragmanlarının
yüzeyi artar ve daha hızlı bir şekilde çözünür.
Tedavide pH en fazla 7'ye çıkmalı daha fazla olursa bu defada CaPO4
taşları oluşum riski başlar !!!
GUT hastalarının tedavisinde sadece üricosürik ilaçlar verilirse ve idrar
alkalinize edilmezse ürik asid taşı oluşumu artar dikkat !!!
İDRAR YOLLARI TAŞLARINDA BULGU VE BELİRTİLER
A- AĞRI
Böbrek ve idrar yollarının taş sancısına renal kolik adı verilir. Kolik
ağrılarının özelliği çok şiddetli olması ve bir süre sonra azalması ancak
yine bir süre sonra tekrarlamasıdır. Burada oluşan ağrının sebebi önündeki
taş engeline karşı çalışan böbrekte idrar rahat boşaltılamadığında birikir
bu da böbreğin şişmesine yol açar. İşte böbrek taşlarında ağrı demek
böbrek şişmiş gerilmiş demektir. (Renal kalkülü olan hastalar da ağrı
üriner obstrüksiyona bağlıdır.)
Ağrının şiddeti ve lokalizasyonu taşın büyüklüğüne, lokalizasyonuna,
obstrüksiyonun derecesine, bireysel anatomik farklılıklara (extrarenal -
intrarenal pelvis gibi) bağlı olarak değişir. Taşın büyüklüğü semptomların
şiddetiyle korelasyon göstermez. Ağrı sıklıkla aniden başlar, şiddetlidir
ve hasta ağrıyı azaltmak için çeşitli postürler alır.
RENAL KOLİK - TAŞ LOKALİZASYONUNA GÖRE
1. Böbrek Kaliks:
Genellikle obstrüksiyon (tıkanma) yapmayan taşlar, aralıklı obstrüksiyona
bağlı olarak aralıklarla künt sırt ağrısı şeklinde başvururlar. Sıklıkla
küçük taşlardır ve spontan (kendiliğinden) düşme eğilimindedir.
2. Böbrek Pelvis:
1 cm'den büyük renal pelvis taşları üretere geçişte tıkanmaya neden
olacağı için şiddetli ağrı oluşturur. Ağrı böğür (flank) bölgesine (KVA -
Kosto Vertebral Açı) ve aynı taraf üst abdomene (karın) yayılır.
3. Üst ve Orta Üreter:
Üst ve orta bölüm üreter taşları KVA’da ve flank bölgede şiddetli ve
keskin ağrıya neden olur. Taş eğer üreterden aşağıya doğru ilerliyorsa ve
intermittan obstrüksiyona (aralıklı tıkanma) neden oluyorsa ağrı daha
şiddetli ve intermittandır. Eğer taş bir yerde takılı kalıp parsiyel
(kısmi) obstrüksiyon yapıyorsa daha az ağrıya neden olabilir. Üst üreter
Taşları lomber (bel) bölge ve flank’e yayılan ağrıya neden olurken, orta
bölüm taşları karnın orta ve alt bölümünde ağrıya yol açar.
4. Distal (alt) Üreter:
Alt üreter taşları erkekte testise ve kasığa, kadında genital organın dış
dudaklarına (labia majora) yansıyan ağrıya neden olur.
5. İntralüminal (mesaneni içinde seyreden üreter kısmı): Üreterdeki taşlar
sistit, prostatit, üretrit, penis ucunda ağrı, frequency, urgency, dizüri,
strangüri veya gross hematüri gibi sistizm semptomlarına yol açarak bu
organların hastalıklarını taklit edebilir.
B- HEMATÜRİ (kanlı idrar yapma)
Hastalar genellikle ağrıya eşlik eden intermittan gross hematüri veya
arasıra çay renginde idrarla (eski kanama) başvururlar. Çoğu hastada en
azında mikroskopik hematüri oluşur.
C- ENFEKSİYON
MgNH4PO4 taşları demek infeksiyon taşları demektir. Proteus, pseudomonas,
providencia, klebsiella ve sta. Enf’la birliktedir. Bütün taşlar
obstruksiyon ve staza ikincil olarak enfeksiyonla birlikte olabilirler.
İdrar Kültüründeki mikroba karşı spesifik antibiotikler yapılacak elektif
işlemlerden önce verilmelidir.
DEĞERLENDİRME
A. Ayırıcı Tanı
Akut apandisit, ektopik gebelik, over patolojileri, barsaklardaki
divertiküler hastalıklar, barsak tıkanmaları, safra kesesi taşı, peptik
ülser, akut renal arter embolisi, abdominal aort anevrizması gibi akut
batın denilen acil tabloya yol açan durumlarda ayırıcı tanı yapılmalıdır.
Muayeneyle peritoneal bulgular değerlendirilmelidir.
B. Hikaye
Ağrının başlangıcı, karakteri, yayılımı ağrıyı arttıran ve azaltan
aktiviteler, beraberinde olan bulantı kusma ve kanama ve benzer ağrı
hikayesi sorgulanmalıdır. Daha önce taşı olanlarda benzer şekilde ağrı
hikayesi vardır.
C. Risk Faktörleri
1. Kristaller:
Taş oluşturanlar, özellikle Ca oxalat taşı olanlarda idrarda daha fazla Ca
okzalat kristali atarlar ve bu kristaller normalden daha büyüktür. Taş
oluşum oranı, büyük kristalleri ve kristal kümelerinin yüzdesiyle
orantılıdır. İdrar örnekleri taze olmalı sentrifüje edilmeli ve hemen
incelenmelidir. İdrarda; Sistin ve strüvit kristallerinin bulunması
anormaldir ve ileri araştırma gerektirir. Diğer kristaller normal idrar
analizİnde bulunur.
2. Sosyoekonomik Faktörler:
Endüstriyel ülkelerde renal taş hastalığına daha sık rastlanır.
3. Diyet:
Doymuş, doymamış yağ asidleri, hayvansal proteinler artıp; lifler, sebze
proteini ve rafine edilmemiş karbonhidrat taş insidansını azaltabilir.
4. Meslek:
Dehidratasyona (susuz kalmaya) neden olabilen yüksek ısıda çalışanlarda ve
fiziksel aktivitesi az olan işlerde çalışanlarda insidans artar.
5. İklim:
Sıcak iklim; özellikle Ürik asid taş insidansını (ihtimalini) artıran
dehidratasyona yol açabilir. Sıcak iklim aynı zamanda insanları daha fazla
morötesi ışına maruz kalma ve vitD3 artışışına yol açar. Bu da
barsaklardan Ca emilimini arttırır.
6. Aile Öyküsü:
Ailesinde taş öyküsü olanlarda üriner taş insidansı artar. Aile öyküsü
bulunanlarda insidans olmayanlara göre 2 kat fazladır.
7. İlaç:
Anti hipertansif (triamteren) , Antasid (silika içeren), Karbonik anhidraz
inhibitörleri kullananlarda taş oluşma ihtimali artar.
Fizik Muayene:
Renal kolikte ağrı şiddetlidir ve hasta postür (pozisyon) değiştirerek
ağrıyı azaltmaya çalışır. Sistemik bulgular taşikardi (nabız sayısında
artma), terleme ve bulantıdır. Bel bölgesine yapılan darbe şeklindeki
muayenede çok şiddetli ağrı oluşur.
Tam idrar tahlilinde;
makroskopik (gözle görülür) veya mikroskopik hematüri (kanama),
infeksiyona ait bulgu olan lökositlerde artma ve halk arasında kum olarak
söylenen kristallere rastlanabilir.
Radyoloji:
Taş veya benzeri şikayetle gelen her hastaya idrar tahlili yaptırdıktan
sonra ilk olarak direkt üriner sistem grafisi (DUS) çekilmeli ve ayırıcı
tanıyı da dikkate alarak tüm batın ultrasonografisi (US) yapılmalıdır.
Yukarıda da belirttiğimiz gibi taşların % 85’i Ca içerdikleri için direkt
filmlerde görülebilirler. Böbreğin durumunu genişleme olup olmadığını
vs.yide görebilmek için US de yapılmalıdır.
Bu iki tetkikle tam tanı konulamıyorsa; boyalı maddeleri damardan vererek
çekilen Ürografi (IVP) veya boyalı veya boyasız Bilgisayarlı Tomografi (CT)
den faydalanılır.
TEDAVİ
GÖZLEM VE YARDIMCI AJANLAR
Üreter taşlarının çoğu kendiliğinden (spontan) düşer ve bir girişim
gerektirmez.
Kendiliğinden düşme taşın büyüklüğüne, şekline lokalizasyonuna ve eşlik
eden üreter ödemine bağlıdır.
4 - 5 mm. üreter taşının kendiliğinden düşme olasılığı % 40 - 50 dir. 6
mm. den büyük taşların spontan düşme olasılığı % 5 den azdır.
Düşen taşların çoğunluğu semptomları başlamasından sonra 6 hafta içinde
düşer.
Distal üreter taşları belirti verdiği anda % 50, orta ve proksimal üreter
taşları % 5 ve % 10 oranında düşme şansına sahiptir.
İşte bu gözlem aşamasında hastaların bol hareket etmeleri ve bol su
içmeleri ( en az günde 3 litre sıvı ) gerekmektedir !!!
Bu esnada ağrı olursa sıcak tatbikatın çok faydası vardır. Termofor (buyot)
denilen plastik torbalar içine sıcak su koyup ağrıyan bölgeye tutmak hızla
ağrıyı geçirir veya mümkünse banyo küvetini sıcak suyla doldurup içine
girip oturmak yine çok faydalı olacaktır. Halk arasında söylenen “bira
içmenin“ ilave bir faydası yoktur. Ana amaç bol sıvı almak ve bunun
karşılığında bol idrar yapıp taşın hareketini kolaylaştırmaktır.
OBSTRUKSİYONUN ORTADAN KALKMASI
Üriner taş hastalığı obstrüksiyon (tıkanma) varlığında önemli morbidite
(rahatsızlıklara) ve erken mortaliteye (ölüme) yol açabilir. Obstrüktif
üriner taşı olan hastada ateş ve enfekte idrar varsa acil drenaj (idrarın
akışını sağlanması) gereklidir.
Taş hastalıkları endoürolojinin en çok kullanıldığı hastalıklardandır.
Burada açık cerrahi girişimlere gerek kalmadan kameralı optik sistemleri
kullanarak çeşitli teşhis ve tedavi alternatiflerinden faydalanılabilir.
Obstrüksiyon varlığında gerektiğinde üst üriner sistemi tanımlamak için
uygulanan retrograd pyelografiyi; retrograd Double - J stent
yerleştirilmesi izler. Bu da obstrüksiyonu ortadan kaldırmada en etkili
tekniktir.
Bu yöntem başarılamazsa (dış idrar yolundan girilen aletlerle körlemesine
veya görerek taşın üzerine geçilemediği takdirde) perkutan nefrostomi
(sırttan delik açılarak) böbreğe ulaşılır ve böbreğe bir tüp takılır,
idrar akımı bu sayede sağlanır .
ESWL (Extra corporeal shock wave lithotripsy) VÜCUT DIŞINDAN TAŞ KIRMA
SİSTEMİ
ESWL Almanya’da 1980‘lerde bulunmuş ve taş tedavisinde bir çığır açmıştır.
Tedavideki amaç, odaklanan şok dalgalarının vücuttan geçip taşın üzerine
geldiğinde onu fargmanlara (küçük parçalara) ayırmasıdır. Bu şok dalgaları
değişik teknolojilerin kullanımı sayesinde oluşturulabilir (spark gap –
piezoelektrik kristaller – elektromagnetik enerji) . İlk jenerasyon
makineler oldukça büyük bir mekana ihtiyaç duymakta ve de işlem
uygulanması için genel anestezi gerekmekte ve hastalar su dolu bir
sistemin içinde yatması gerekliydi. Şok dalgaları; su ve yumuşak doku
içinden minimal enerji kaybıyla ve çok az hasar yaparak geçerler,
hedeflenen materyal üstünde mekanik etki yaparlar. Taşın önce genleşip
sonra küçük parçalara ayrılmasına yol açar.
Bugün kullanılan 3. jenerasyon makineler oldukça ufak ve kompakt bir
yapıya dönüştü. Ayrıca ne su dolu bir havuza ne de anesteziye ihtiyaç
duyulmaktadır. Ortalama yarım saat kadar süren seanslarda 1000 – 4000
kadar şok dalgası atışı yapılır ve hastaların büyük çoğunluğu AGRI
HİSSETMEZ. Bazı hastalarda kişinin hassasiyetine bağlı olarak veya taşın
büyüklük ve yerine göre taş kırılması esnasında ağrı oluşabilir, bu gibi
durumlarda bile hastanın bayıltılmasına ve narkoz verilmesine gerek
yoktur. Kas içine yapılacak ağrı kesici iğne yeterli olacak ve kırma
işlemi yapılabilecektir.
Taş kırma tedavisi sırasında hasta kendindedir ve etrafındaki insanlarla
konuşabilir. Taş kırma işlemi muayenehane veya poliklinik şartlarında
yapıldığı için iş gücü kaybına yol açmaz. Kırma işleminin bitiminde hasta
kendisi kalkıp giyinerek işine devam edebilecektir. Birinci kırma
seansından sonra hekim hastasına bol su içmesini ve bol hareket etmesini
öğütler. Daha sonra yaklaşık 3 gün ile 1 hafta sonrasında hasta kontrole
çağırılır. Bu bir haftalık süreçte kişiye idrarını yaparken gözlemesi ve
kum gibi parçacıklar dökeceği söylenir. Bu sürede hastanın ağrısı olması
çok doğaldır. Şiddetli ağrı olduğunda lokal sıcak su tatbikatı (termofor –
buyot) veya banyo küvetinin içine girip oturma hastaları rahatlatacaktır.
Yine ağrı geçmezse ağrı kesici iğne veya fitil hekim kontrolünde yapılır.
ESWL idrar yolları taşlarını tedavisinde tek başına uygulanabileceği gibi
bazen de kombine tedavi denilen ikili veya üçlü tedavilerin bir bölümünü
teşkil eder. Burada taşın büyüklüğü, yerleşimi ve hastanın idrar
yollarının anatomik yapısı çok önemlidir.
Örneğin 2 cm. den büyük böbrek taşlarında tek başına ESWL tedavisi bütün
taşın yok edilmesine yetmeyebilir. Bu durumlarda Perkütan
nefrolitotripsiyle (PCNL) birlikte uygulanmalıdır. Bazen de üreterde taş
kırıntılarının birikintisi (stone street = steinstrasse) olmasın diye
önceden hastaya sistoskopi yardımıyla o taraf böbreğine stent (double - J
stent) takılır. Bu stentin avantajı böbrekte taş kırılırken oluşabilecek
olan tıkanmayı ve buna bağlı böbreğin genişlemesiyle ortaya çıkacak ciddi
ağrıları önlemesidir.
Usülüne uygun yapıldığında ESWL’nin pek komplikasyonu yoktur. Nadiren
böbrekte kanama, ciltte kızarıklık, hipertansyon krizi‘ne yol açabilir.
Kısa dönemde ortaya çıkan böbrek fonksiyon değişiklikleri tamamiyle
geçicidir. Kalıcı böbrek hasarı yapmaz. Güvenilir bir tekniktir.
Hamilelerde uygulanmamalıdır.
ENDOSKOPİK (KAPALI) TEDAVİLER Taş tedavisinin nirengi noktasıdır.
- Perkütan nefrolitotomi – litotripsi (böbrekteki taşın kapalı sistemle
kırılması ve çıkartılması)
- Üreteroskopik litotripsi (üreterdeki taşın kapalı sistemle kırılması ve
çıkartılması)
- Sistolapaksi (mesanedeki taşın kapalı sistemle kırılması ve
çıkartılması)
Bütün endoskopik sistemlerde amaç minimal invaziv bir şekilde hastaya
yaklaşmak ve olabilecek en kolay yolla hastanın problemini halletmektir.
Burada giriş yolu neresi olursa olsun (böbrek için böğürden küçük bir cilt
kesisiyle veya mesane ve üreter için idrar yolu dış ağızı (üretra) )
kullanılan kırma enerjileri aynı olup (ultrasonik – elekrohidrolik –
pnömotik – laser) aletlerde (sistoskop – üreteroskop – nefroskop) değişik
ebatlarda olmak üzere oldukça benzer yapıdaki endoskoplardır.
PERKÜTAN NEFROLİTOTOMİ (PCNL)
Hasta ameliyathanede narkoz aldıktan sonra, böğür bölgesindeki ciltten bir
iğne ile taşın bulunduğu böbrek sistemine girildikten sonra, bu iğne
içinden bir kılavuz tel sisteme yerleştirilir. İğne çıkartılır ve bu
kılavuz tel üzerinden yerleştirilen ve şişirilebilen balon ile delik
yaklaşık 1 cm. çapında bir delik oluşturacak şekilde şişirilir. Bu balon
üzerinden böbrek içine yerleştirilen ve yaklaşık 1 cm çapındaki boru
kanalıyla sisteme nefroskop denilen bir endoskopi aleti ile girilerek,
böbreğin iç yapısı gözle optik üzerinden veya bu görüntüyü kameralar
yardımıyla monitörlere yansıtıp iyice büyüterek gözlemlenir. Bu arada
böbrek içindeki taşların yerleşimi hakkında bilgi edinilir. Daha sonra
nefroskop içerisinden kırmak için kullanılan tel ( probe ) yollanır ve
hangi enerji kullanılacaksa o kullanılıp yavaş yavaş taş küçük parçalara
ayrıştırılmaya başlanır. Bu esnada iyice ufalan taş parçacıkları parça
parça boru yolundan dışarı alınır. İşlem bittikten sonra idrar akımını ve
hızlı iyileşmeyi sağlamak için, geçici süre kalacak şekilde (1-2 gün),
sisteme ufak bir borucuk yerleştirilir (nefrostomi kateteri). Bu yöntem,
hastaya az zarar veren bir teknik olarak böbrek taşı ya da taşlarının
çıkartılmasında hastaya etkin ve güvenilir bir tedavi olanağı sağlar.
Genelde 1- 2 gün hastanede kalmayı gerektiren minimal invaziv bir
işlemdir.
Bugün için 2 cm den büyük ve / veya böbreğin alt kımında oturmuş büyük
taşlarda ve böbrekle üreterin birleştiği köşe olan üretero pelvik junction
da darlık olan durumlarda ilk tercih PCNL olmalıdır.
ÜRETERORENOSKOPİK LİTOTRİPSİ
Burada kullanılan cihaz sert veya yumuşak olabilir. Amaç aynıdır. Erkekte
penisin içindeki üretradan, kadında genital sistemin içindeki üretra
yoluyla girerek herhangi bir kesiye gerek kalmadan direkt gözle veya
kameraların monitörlere yansıtmasıyla ilerlenir. Önce mesane içine
girilir, oradan da hangi tarafta taş varsa o taraf üreterine girilir.
Burada kullanılan değişik çaplarda ve uzunluklarda üreteroskoplar vardır.
Üretere giriş değişik tekniklerle yapılabilir. Önce giriş yolu bir balonla
genişletilebilir veya buna gerek kalmadan ince aletlerle direkt olarak
üretere girilir ve taşa ulaşılır. Taş ufaksa ve hekim tecrübeliyse direkt
basket kateter denilen telli bir olta gibi bir aletle taş yakalanıp olduğu
gibi dişarıya çıkartılabilir veya taş kırma probları alete sokulur ve
harhangi bir enerji kullanılarak taş küçük parçalara ayrılır. Bu aşamadan
sonrada ya taş parçacıkları kendi kendine düşsün diye bırakılır veya
basket kateter ile çıkartılır. Bu işlem oldukça minimal invaziv bir
işlemdir ve günü birlik (out patient) olarak hastanede yatmayı
gerektirmeden uygulanabilir. Ameliyathane ve narkoz almayı gerektirmesi en
önemli dezavantajıdır. Ancak özellikle kemik pelvis içindeki üreter
taşlarında (distal üreter taşlarında) ESWL başarısı görüntüleme
zorluğundan dolayı düşük olduğu için en başarılı yöntemdir.
SİSTOLAPAKSİ
Mesane taşlarının kapalı sistem kırılması için ESWL tedavisi dışında
uygulanabilecek en kolay yöntemdir. Klasik sistoskop ile mesaneye girilip
ya mekanik aletlerle taş parçalanır ve puar yardımıyla parçalar dışarı
alınır ya da taş kırma probu sokulup enerji kullanılarak taş küçük
parçalara ayrılır ve puarla dışarı alınır. Günü birlik bir işlemdir.
Hastane ve anestezi almayı gerektirir ancak hastanede yatmayı gerektirmez.
Avantajı aynı seansta mesane boynu veya üretraya ait başkaca bir patoloji
varsa o da tedavi edilebilir.
AÇIK CERRAHİ TEDAVİ
Başlıca açık cerrahi metodları;
pyelolitotomi (böbrek taşlarının pelvis renalisten alınması),
nefrolitotomi (böbrek taşlarının böbrek parankimi açılarak çıkartılması),
üreterolitotomi (üreterden taş alınması),
sistolitotomi (Mesaneden Taş Çıkartılması).
PROFLAKSİ (KORUNMA)
Korunma metodlarına dikkat etmeyenlerde 5 yılda %50 nüks (yeniden taş
oluşumu) görülür.
KORUYUCU TEDAVİDE DOĞRULAR
* HASTA GÜNDE EN AZ 2 LT. SIVI ALMALIDIR.
* HİÇ BİR GIDAYI AŞIRI ŞEKİLDE TÜKETMEMELİDİR.
* BOL HAREKET ETMELİDİR.
* AŞIRI YENİLMEMESİ GEREKEN GIDALAR:
- SÜT - VE SÜT ÜRÜNLERİ
- FINDIK FISTIK GİBİ KURU YEMİŞLER
- ÇİKOLATA
- ÇİLEK
- KOLALI İÇECEKLER
- ÇAY - KAHVE
GENEL MEDİKAL İNCELEMENİN 3 AMACI VARDIR
Altta yatan metabolik ve/ veya sekonder sebepleri bulabilme.
Spesifik stress faktörleri varsa onu bulabilme.
Hastanın mevcut metabolik aktivitesini belirleme.
Stress faktörleri:
Yetersiz sıvı alımı (günde 1 litrenin altında) – dietteki dengesizlikler
(aşırı düzensiz beslenme örneğin sadece et yeme veya sadece sebzeyle
beslenme) – immobilizasyon (hareketsizlik) – aşırı absorbable alkali Ca
alınması, aşırı Vitamin C , aşırı Vitamin D, CAH (karbonik anhidraz)
inhibitörleri alma.
Genelde Hiperparatiroidizm, RTA (Renal Tubuler Asidoz) ve infeksiyon
taşları kadınlarda;
idiopatik Ca, idiopatik ürik asid ve guta bağlı taşlar ise erkeklerde daha
sık rastlanır.
METABOLİK DEĞERLENDİRME
Özellikle birden fazla taş düşürdüğünü ifade eden hastalarda mutlaka bazı
testler yapılmalı ve taş oluşumuna yol açan bir rahatsızlığın olup
olmadığı kontrol edilmelidir.
Ca taşı oluşturanlarda;
24 saatlik idrarda; Ca, Ürik asid, oxalat, sitrat, sodyum, Mg, Fosfat,
idrar miktarı ve pH’yla;
Kanda; üre (BUN), Kreatinin, Ca, PO4, Ürik asid ve Paratiroid Hormonun (PTH)
düzeylerine bakılır.
En sık görülen anormallik hiperkalsemidir.
TAŞ HASTALARINDA KULLANILAN TEDAVİ EDİCİ VEYA KORUYUCU AJANLAR
1. Alkalinize edenler
K sitrat:
İdrar pH’nı 0,7-0,8 ph unit yükseltir. 60 mEq 3-4 doz kullanılır. K sitrat
atılımı 400 mg/d oranında artırır.
Hipositratemiye (<320mg/d) sekonder Ca-oxalat taşı ve Renal Tubuler
Asidozisi (RTA) olan hastalarda endikedir.
Ürik asid taşlarında ve Ca-Okzalat taşlarının tedavisinde kullanılabilir.
NaHCO3 ve KHCO3 ve portakal suyu alternatif alkalinize eden ilaçlardır.
2. Gastro İntestinal Sistemden Etkili Emilim İnhibitörleri
Sellüloz Fosfat:
Barsaktaki Ca’u bağlar ve böylelikle barsaktan kana Ca emilimini ve
dolayısiyle de idrardaki Ca atılımını (üriner ekskresyonunu) azaltır.
Rekürren (sık tekrarlayan) Ca taşlarıyla birlikte Tip 1 absorbtif
HiperCalsemide etkilidir. Yeni taş oluşumunu önler. Ca oxalat ve Ca
fosfatın idrardaki doygunluğunu azaltır. Yemeklerle birlikte 5 mg
alınmalıdır.
Takipte idrar Mg, Ca, Oxalat, sodyum düzeyleri ve PTH düzeyi yılda 1-2
kere izlenmelidir. Mg takviyesi sıklıkla gereklidir ve selüloz fosfat
alınmadan 1 saat önce veya sonra alınmalıdır. Selüloz fosfat, Na (sodyum)
yüküyle birliktedir ve Kronik Kalp Yetmezliğinde dikkatli kullanılmalıdır.
Dispepsi (hazımsızlık) ve nadiren diareye (ishal) neden olabilir.
Postmenapozal kadında selüloz fosfat tedavisi suboptimaldir. Potansiyel
hipoK (potasyomun kanda azalması) ve hipositratemiyi dengeleyerek sitratla
takviyeli hidroklorotiazidler verilir.
Sellüloz fosfat: Düşük Ca lu diet + Düşük oxalat’lı diet + Düşük Na’lu
diet + Düşük Vitamin C + Yüksek Mg’lu dietle birlikte kullanılmalıdır.
3. Fosfat
Renal fosfat kaybının tedavisinde kullanılır. Alüminyum, Mg ve Ca içeren
antasitler PO4 emilimini azaltır.
4. Diüretik
Tiazidler; renal hiperkalsemideki renal Ca kaybını azaltır. Bu sekonder
Hiperparatiroidi’yi engeller. Böylece birlikte ve intestinal Ca emilimini
azaltır. Renal Ca atılımında hızlı bir düzelme gözlenir ve idrar Ca
miktarına göre titre edilir. HipoK, serum hipositratemi oluşabilir ve bunu
düzeltmek için K verilmesi gerekebilir.
5. Ürik Asidi Azaltan İlaçlar
Kanda ürik asidin yüksek olduğu taş hastalarının tedavisinde kullanılan
Allopurinol, Xantin oksidaz ve serum idrar ürik asid seviyelerini azaltır.
Allopurinol tehlikeli bir ilaçtır ve ölümcül olabilen deri döküntüleri
görülür görülmez kesilmesi gerekebilir. Tedaviye 100mg/d ile başlanır ve
24 saatlik idrar ürik asid seviyelerine göre titrasyon yapılır.
Yemeklerden sonra alınmalıdır.
6. Üreaz İnhibitörleri
Strüvit taşlarında bakteriyel üreazı inhibe eden böylece idrar NH4 azaltan
ve idrarı asidifiye eden acetohydroxamik (AHA) asid kullanılabilir.
Struvit taşının çıkarılmasından sonra proflakside (koruyucu tedavide )
kullanımı çok iyi sonuçlar verir. Serum Ca >2,5 mg/dl yeterli idrar
seviyesi oluşmaz. Üreaz üretmeyen bakterilerde etkisizdir. Uzun dönem
çalışma yoktur. Yan Etkileri sıktır ( başağrısı bulantı kusma, anoreksi,
sinirlilik ve depresyon). Dozu: 250mg (günde 3-4 kere)
7. Sistin Taşlarının Proflaksisi
Sıvı alımının artırılması, idrarın alkalileştirilmesi. Sisitin çözünürlüğü
pH arttıkça sistin çözünürlüğü artar. D-Penisilamin çözünmez sistin
oranını azaltır. Yan Etkisi ( ciltte lezyonlar, hematolojik, renal
anormallikler). Doz: 250 mg(2-3doz) Max. 2 gr. Beraberinde piridoksin de
verilmelidir.
Merkaptopropilenylglycin Penisiaminden daha iyi tolere edilir. Sisitin
sulfid bölümüne bağlar ve suda eriyen disulfid bileşiğini oluşturur.
AlfaMPG yeni taş oluşumunu geciktirir. Doz: 200-300 mg 3x/d yemekten 1
saat önce veya 2 saat sonra
Yan Etki (ateş, bulantı-kusma, tat alma duyusu kaybı,hematolojik
hastalıklar).
KEMOLİZ (TAŞ ERİTME) İÇİN KULLANILAN İLAÇLAR: Taş eritici ajanlar
genellikle PCNL ile aynı seansta veya sonrasında bırakılan perkütan
kateter yardımıyla böbreğin içini yıkayarak kullanılabilirler. Dikkatli
bir kullanımı gerektirir. Hastane şartlarında uygulanmalıdır.
Asidik solüsyonlar: STRUVİTE taşlarında kullanılabilir.
RENACIDIN SOLUSYONU
SUBY’S G SOLUSYONU
Alkalinize edici solüsyonlar: Ürik asid ve sistin taşlarında
kullanılabilir
NaHCO3 Solusyonu
THAM – E veya THAM – E + ASETİLSİSTEİN
TAŞ ANALİZ YÖNTEMLERİ
Açık ameliyat veya kapalı tekniklerle çıkartılan taş parçalarının iç
yapısının analizi daha sonraki yaşam şartlarının düzenlenmesi açısından
önemlidir.
A. KİMYASAL:
1. kalitatif: en sık kullanılan yöntem
2. kantitatif
3. kromotografik
B. MİKROSKOPİK: kristal şekli incelenir
C. ENSTRÜMANTAL
1. scanning elektron mikroskopisi
2. transmission elektron mikroskopisi
3. infrared mikroskopi
4. radyografik X-Ray
5. spiral CT
6. spektrofotometrik
Bazı taşların ameliyat sonrası görünümü
Ca oxalat kristallerinin elektron mikroskopik görünümü
ÜROLİTİAZİSLERİN (İdrar yolları taşları) METABOLİK SINIFLAMASI
1. İDİOPATİK Ca TAŞLARI
Solute Fazlası
Hipercalciürik Ca nefrolitiazis (HCCNL)
(absorbtif – rezorbtif – renal Ca kaçağı – renal fosfat kaçağı)
Hiperoxalürik Ca nefrolitiazis (HOCNL)
Hiperürikozürik Ca nefrolitiazis (HUCNL)
Hipositrik asidürik durumlar
İnhibitör eksikliği
2. ÜRİK ASİD TAŞLARI
Gut – myeloproliferatif hastalıklar – idrar volümünün azaldığı durumlar
3.HİPERKALSEMİK DURUMLAR
Primer hiperparatiroidi – immobilizasyon – sarcoidozis – hiperkortisonizm
– hipertiroidi – hiper Vitamin D – Maligniteler – Milk Alkali Sendromu
4.İNTESTİNAL MALABSORBSİYON
Enterik hiperoxalüri – ürik asid
5.RENAL TUBULER SENDROMLAR
RTA ( renal tubule asidozis ) – Sistinüri
6.ENZİMATİK HASTALIKLAR
Xantinüri – primer hiperoxalüri
ETİOLOJİLERİNE GÖRE Ca TAŞLARI İÇİN TEDAVİ PRENSİPLERİ
• AŞIRI SIVI ALIMI + DİETTE Na ve OXALAT KISITLANMASI
• DİETTE Ca KISITLANMASI
(renal hipercalciürilerde kontrindikedir (yapılmamalıdır) )
ABSORPTİF HİPERCALCİÜRİ TİP 1
Na Sellüloz fosfat + Mg Sitrat + Hidroklorotiazid + K Sitrat
ABSORPTİF HİPERCALCİÜRİ TİP II
Dietteki Ca u azalt (400 mg / gün)
RENAL HİPERCALCİÜRİ
Hidroklorotiazid + K Sitrat
FOSFAT KAÇAĞI
Ortofosfatlar
|
