|
|
|
KADINDA KISIRLIK NEDENLERİ
1.YUMURTLAMA BOZUKLUKLARI
Yumurtlama bozuklukları kadında en sık görülen kısırlık nedeni olup,
yumurtlama bozukluğu dendiğinde, yumurtlamanın hiç olmaması veya düzensiz
ve seyrek olması anlaşılır. Adetlerin seyrek veya hiç görülmemesi çoğu
zaman bir yumurtlama bozukluğunu gösterir, ancak adetlerin tamamen düzenli
olduğu durumlarda da yumurtlama bozukluklarına rastlanabilir. Yumurtlama
bozuklukları başlıca üç grupta toplanabilir.
Yumurtalıklardaki yumurta üretimini uyaran hormonların doğuştan
eksikliğine bağlı olarak beyin sapından salgılanamaması,
Beyin sapından süt hormonu prolaktinin normalden fazla salgılanması,
Polikistik over sendromu.
2.TÜPLERİN HASARLI VEYA TIKALI OLMASI
Tüplerin kısmen veya tamamen tıkalı olması sperm ile yumurtanın
buluşmasını engelleyerek döllenme ve gebeliği olanaksız kılar. Tüplerdeki
bu hasar, geçirilmiş enfeksiyon, endometriozis veya geçirilmiş bir
ameliyat sonrası kalan karın içi yapışıklıkları gibi birçok nedene bağlı
olabilir. Gelişmiş ülkelerde cinsel yollardan bulaşan enfeksiyonlar
tüplerdeki hasarın en önemli nedeni. Ülkemizde çocukluk çağında alınan
verem mikrobu da tüplerde geri dönülmez hasar oluşturabilir.
3.ENDOMETRİOZİS
Endometriozis rahim içini döşeyen dokunun (Endometrium) rahim dışında
gelişmesi olarak ifade edilir. Endometriozis tıpkı rahim içini döşeyen
doku gibi hormonlara duyarlı olup adet sırasında kanar. Karnın içinde
oluşan bu mikro kanamalar zamanla iltihap bezleri yangısal durum oluşturup
ve yapışıklıklara sebep olur.
Endometriozis yumurtalıklarda yerleştiği zaman kist oluşumuna neden olur.
Bu kistlere endometrioma adı verilir. Endometriozisi olan kadınların
yaklaşık %50’sinin çocuk sahibi olabilmeleri için tedavi olmaları gerekir.
Yine kısırlık nedeni ile başvuran kadınların yaklaşık %25’ inde
endometriozis saptanır.
4. RAHİM AĞZINA AİT PROBLEMLER
Rahim ağzındaki yapısal, enfeksiyona ait veya bu bölgedeki salgıyla (Mukus)
ait bozukluklar kısırlık sebebi olabilir. Rahim ağzında salgılanan mukus
spermlerin genital yoldan taşınmasını kolaylaştırır. Östrojen ve
progesteron hormonları etkisi altında mukusun siklus sırasında miktarı ve
niteliği değişir. Polip gibi iyi huylu tümörler veya bu bölgeye uygulanmış
olan cerrahi girişimler kısırlık sebebi olabilir.
5. ALERJİK NEDENLER
Alerjik nedenler kısırlık nedeni olabilmekle birlikte teşhisleri ve
tedavileri zordur. Alerjik durumların tedavi etkinliği belli olmadığı ve
tedavi edilen veya edilemeyenlerdeki gebelik oranları çok farklı
olduğundan rutin olarak ölçülmelerinin gerekliliği tartışılıyor.
ERKEKLERDE KISIRLIK NEDENLERİ
Çocukları olmayan çiftlerin yaklaşık %30-50’sinde problem erkekten
kaynaklanır. Erkekteki kısırlık nedenleri başlıca iki ana grupta toplanır.
1. Spermin sayı ve kalitesini etkileyen üretim bozuklukları.
2. Spermi dışarıya taşıyan kanallardaki tıkanıklıklar.
Erkekteki bu problemlerin nedeni, %30-40 olguda açıklanamaz. Sperm kalite
ve sayısındaki bozuklukların nedeni bulunamadığında birtakım deneysel ilaç
tedavileri uygulanır. Ancak, bu tedavilerin herhangi bir etkinliği
olmadığı gösterilmiştir. Mikroenjeksiyon tekniğinin 1992 yılından itibaren
uygulanmaya başlanması erkek kısırlığının tedavisinde bir dönüm noktası
olup, bu teknik ile şiddetli erkek kısırlığı durumlarında bile yüksek
gebelik oranları elde edilmektedir.
1.SPERM ÜRETİM BOZUKLUKLARI
Erkek kısırlık olgularında spermin üretim ve olgunlaşma bozuklukları
en çok rastlanılan sorundur. Üretim bozukluğu sperm sayısı ile ilgili
olabileceği gibi kadın yumurtasının döllenmesini engelleyen sperm
hareketlerinin zayıflığı veya sperm şekillerinin (Morfoloji) anormalliği
ile de ilgili olabilir.
Erkeğin sperminin normal kabul edilebilmesi için sayısının en az 20
milyon/ml, hareketli sperm oranının %30 ve yapısal olarak normal sperm
oranının %4’ün üzerinde olması gereklir. Sperm değerlerinin yukarıda
belirtilenin altında olması halinde doğal yollardan gebelik elde
edilmesinde belirgin zorluklar yaşanmaya başlanmaktadır. Birçok faktör
spermiogenezi (sperm hücrelerinin üretimi ve olgunlaşması) olumsuz yönde
etkileyebilir.
İltihabi hastalıklar
Bazı bakteri ve virüsler erkekte yumurtalık iltihabına sebep olur.
Yumurtalıklarından iltihabi bir hastalık geçiren erkeklerin yaklaşık
%25’inde kısırlık problemi oluşturur.
Hormon bozuklukları
Erkeklik hormonu olan testesteron hormonunun üretimini kontrol eden
hormonlarda bozukluk olması durumu.
Çevresel problemler
Kanser tedavisi için kullanılan ışın ve ilaçlar sperm üretimini bozabilir.
2.YAPISAL BOZUKLUKLAR
Spermin üretim yeri olan testislerden dışarı çıkmasını engelleyen tam
veya kısmi tıkanıklıklar kısırlık nedeni olabilir. Bu tıkanıklıklar
doğuştan olabileceği gibi sonradan geçirilmiş bir enfeksiyona bağlı da
olabilir. Testlerden geçirilmiş bir cerrahi müdahale de tıkanıklığa sebep
olabilir.
NEDENİ AÇIKLANAMAYAN KISIRLIK
Günümüzde tıbbın olanakları ile ortaya konulamayan kısırlık durumlarında
nedeni açıklanamamış kısırlık (idiopatik infertilite) söz konusu olur.
Testler ile ortaya çıkarılamayan sperm enfeksiyon bozuklukları, yumurtanın
çatlaması ve tüpler içindeki hareketinde bazı bozuklukların varlığı öne
sürülen varsayımlar arasındadır.
Nedeni açıklanamamış kısırlık olgularında rol oynayan psikolojik
etkenlerin varlığı tam olarak belli değil. Stresin kadın üreme sistemi ve
hormon dengesi üzerinde olumsuz etkiler yapabileceği biliniyor. Ancak
burada sebep-sonuç ilişkisi belli değil. Yani kısırlık nedeniyle mi stres
olmakta, yoksa stres nedeniyle mi kısırlık olmakta. Stresin ortadan kalkma
durumunda doğal yollardan gebeliklerin oluştuğu bildiriliyor. Özellikle
kısırlık tedavilerine cevap alınamayan çiftlerde bazen tedavinin kesildiği
ve çifte dinlenme şansı verildiği aylarda kendiliğinden gebelik
olabilmekte.
Nedeni açıklanamamış kısırlık terimi günümüzdeki tanı yöntemlerinin
sınırını gösteriyor. Tanı yöntemlerindeki ilerlemelerle birlikte bu gruba
sokulan çift sayısı da azalacak.
KISIRLIĞIN TEŞHİSİ
Kısırlık problemi ile başvuran çiftlerde, kısırlık nedenini kısırlık
nedenini açıklamaya yönelik bazı tetkikler yapılması gerekir. Bunlardan
ilki erkekte yapılan sperm analizi ve kadında, rahim ve tüplerin
geçirgenliğini değerlendirmek amacıyla rahim filmi (histerosalpingografi)
çekimidir. Ayrıca yine kadının hormonal durumu ve yumurtalıklarının
kapasitesini değerlendirmeye yönelik hormon testleri adet kanamasının
üçüncü gününde yapılır. Son zamanlarda tanısal laparospinin yeri
tartışmalı olabilmekte bazı özel durumlarda kullanılabilir.
TEDAVİ
Aşılama
İnseminasyon daha çok rahim ağzına ait problemlerin bulunduğu , sperm
sayısından ve hareketliliğinden hafif bozuklukların bulunduğu veya çifte
ait hiçbir problemin bulunmadığı, açıklanamayan kısırlık durumlarında
uygulanır.
İnseminasyon için erkekten alınan sperm sayısı laboratuvar koşullarında
çeşitli yıkama işlemlerine tabi tutularak sperm hücreleri dışındaki tüm
sıvılardan arındırılır, sperm hücreleri çok az bir sıvı içinde konsantre
edilip, sayı hareketlilik oranı arttırılır. Daha sonra bu sıvı ince bir
kateter yardımı ile rahim ağzından geçirilerek doğrudan rahim içine
verilir.
Bu tedavi rahim ağzından salgılanan mukusun spermin rahim içine geçişini
engellediği durumlarda en iyi sonucu verir. İnseminasyon ayrıca nedeni
açıklanamamış kısırlık olgularında ve hafif erkek kısırlığı olgularında da
daha düşük başarı oranları ile kullanılır. En yüksek gebelik oranlarının
ilk üç uygulamada olduğu altı uygulamadan sonra gebelik şansının çok düşük
olduğu gösterilmiştir. Uygun koşullarda yapılmış üç inseminasyon sonrası
yardımcı üreme tekniklerine geçilmesi düşünülebilir. Özellikle nedeni
açıklanamayan kısırlık olgularında çiftlerin yaklaşık %25’inde tüp bebek
uygulamasında spermden veya yumurtadan kaynaklanan büyük döllenme
bozukluğu görülür. İnseminasyon tedavisiyle gebelik şansı altı uygulama
sonucu yaklaşık olarak %30 civarındadır.
Kısırlık son yıllarda gerek toplumun gerekse de medyanın gündemini giderek
daha fazla işgal eden bir sağlık sorunu olmuştur. Bu konu hakkında doğru
ve yanlış pek çok beyanat verilmekte ve çocuk sahibi olamayan çiftlerin
yönlendirilmesi güçleşmektedir. Kısırlığın tedavisinde özellikle son 10
yıl içerisinde büyük aşamalar kaydedilmiş ve önceleri tedavi edilemez
gözüyle bakılan çiftlere çocuk sahibi olma imkanı tanınmıştır. Kadına ait
kısırlık yumurta yapımının uyarılması, tüp cerrahisi ve Tüpbebek
yöntemleri ile büyük ölçüde çözümlenebilmektedir. Kadının yaşının ileri
olması veya yumurtalıklarının verilen ilaçlara yeterli cevap vermemesi
tedavinin etkinliğini kısıtlayan en önemli faktörlerdir. Son 3 - 4 yıldır
kullanılmakta olan mikroenjeksiyon erkek kısırlığının tedavisinde büyük
bir devrim olarak nitelendirilmektedir. Tek spermin tek yumurta içine zerk
edilmesi esasına dayanan ve ileri bir tüp bebek yöntemi olan
Mikroenjeksiyon ile daha önceleri tedavi edilemez gözü ile bakılan pek çok
erkek baba olma şansını yakalamıştır.
Menisinde hiç sperm bulunmayan erkeklerde bile testislerden sperm alınarak
Mikroenjeksiyon yapılmakta ve gebelikler elde edilmektedir. Yirminci
yüzyılın başından bu yana sperm sayısının giderek azaldığını gösteren
verilerin ışığında bu tedavi yöntemlerinin daha da değer kazanacağı
açıktır.
Anlaşılacağı gibi kısırlık tedavisinde katedilen mesafeler çok büyük olup
tıp ve teknoloji bugün kısır çiftlerin pek çoğunu çocuk sahibi yapabilecek
bir noktaya gelmiştir. Tedavinin başarısını belirleyen en önemli unsurlar
ise doğru
tanı ve çifti yormadan en etkin tedavinin seçilerek hızlı bir şekilde
uygulanmasıdır.
Kısırlık nedir?
İnfertilite (kısırlık) korunmaksızın düzenli ilişkiye karşın 1 yıl içinde
gebelik oluşmaması olarak tanımlanmaktadır. Ülkemizde bu sorunun sıklığı
hakkında yapılmış doyurucu bir çalışma yoktur. Ancak Avrupa ve ABD'den
bildirilen raporlardan toplumda çiftlerin % 10-15'in böyle bir problemle
ilgilenmek zorunda kaldıklarını bilmekteyiz.
Toplumda bu sorunun sıklığının artık benzeri oranda olmasına karşın gerek
II. Dünya Savaşı sonrası üreme çağındaki populasyonun çoğalması gerekse
sunulan tıbbi tanı olanaklarının yetkinleşmesi nedeniyle infertilite
kliniklerine
başvuran çiftlerin sayısı gün geçtikçe artmaktadır. Herhangi bir çiftin
herhangi bir ay gebe kalma oranının % 20-15 dolayında olduğu
bilinmektedir. Genel olarak toplumda çiftlerin % 85'in 1 yıl içinde, %
93'ün ise 2. yılın sonunda gebe kaldıklarını görmekteyiz. İngiltere'de
1550 ile 1850 yılları arasındaki arşivleri inceleyen bir çalışmada
kadınların ancak % 8'in yaşamı boyunca gebe kalamadığı bulunmuştur.
Kısırlığın teşhisi
İnfertil bir çiftin araştırılması kadın ve erkeğin birlikte geldiği bir
öngörüşme ile başlar. Bu sırada varsa çifte ait önceki tetkik ve filmlerin
değerlendirilmesi yapılır. Kadının dahili ve jinekolojik öyküsü alınır,
varsa erkeğe ait sorun hakkında konuşulur. Aynı seansta ya da daha sonraki
bir seansta kadının jinekolojik muayenesi ve ultrasonografisi yapılır.
Bunların sonucunda herhangi bir patoloji olup olmadığı not edilir. Eğer
gerekiyorsa erkeğin ürolojik muayenesi istenir. Daha sonra o ana kadar
oluşan kanaat ve bulgular doğrultusunda aşağıda söz edilecek tetkiklerden
bir ya da birkaçı istenir. Bu testleri şu ana başlıklar altında
inceleyebiliriz:
1. Kadının üreme organlarının değerlendirilmesi: tubal, uterin, servikal
2. Hormonal durumun değerlendirilmesi,
3. Yumurtlamanın (ovulasyonun) ve luteal fazın değerlendirilmesi,
4. Erkeğin değerlendirilmesi.
1. Kadının üreme organlarının değerlendirilmesi
Rahim ağzının değerlendirilmesi
Rahim ağzının spermler için geçirgen olup olmadığının anlaşılması için
yapılan teste postkoital test adı verilir. Kadının yumurtasının
çatlayacağı öngörülen gün ilişkiden 2-8 saat içinde jinekolojik muayene
yapılır ve rahim ağzından alınan mukus içerdiği sperm (erkek hücresi)
açısından incelenir. Spermin mukus içindeki hareketleri ve ilerlemesi
araştırılır. Ancak testin tekrarlandığında aynı sonuçları vermemesi ve
testi anormal olan kadınlarda bile gebeliklerin görülmesi nedeniyle modern
infertilite yaklaşımında bu yöntem önemini yitirmiştir.
Uterusun değerlendirilmesi
Uterus (rahim) faktörü için histerosalpingografi (HSG: rahim filmi),
histeroskopi, histerosonografi ve falloposkopi kullanılan yöntemler
arasında sayılabilir. HSG adet bitiminden 5-7 gün içinde yapılabilen suda
veya yağda eriyen ve röntgen ışınında görünen maddeler kullanılarak rahim
içinin normal olup olmadığını ve tüplerin açıklığını değerlendiren bir
testtir. HSG ile rahimin içinde olabilecek miyom, polip ve yapısal
bozukluklar (çift rahim vb.) görülebilir.
Histerosonografi yine aynı amaçla kullanılan rahmin içine sıvı verilerek
yapılan ultrasonografik bir yöntemdir. HSG'den daha az ağrılı ve ucuz
olması ve X ışını gerektirmemesi nedeniyle değeri gün geçtikçe
artmaktadır. Histeroskopi ise videomonitor sisteminin eklendiği bir
teleskop ile genel anestezi altında rahimin içinin doğrudan görülebildiği
tekniktir. Saptanan miyom, polip ya da rahimi daraltan bir zar o anda
elektrokoter ya da lazer ile giderilebilir. Giderek popülaritesi artan bu
teknik ile hastanede kalmak tarihe karışmıştır Üstelik birkaç gün içinde
normal yaşama dönmek mümkün olabilmektedir.
Tüplerin değerlendirilmesi
Tüplerin geçirgenliği, anatomisi, çevresine ait yapışıklıkları ve
fonksiyonunu değerlendirmek infertilite araştırmasının en kritik
aşamalarından biridir. HSG yine bu amaçla halen en yaygın kullanılan
değerli bir testtir. Rahim ağzından verilen kontrast maddenin her iki
tüpten karına dökülüp dökülmediği ve bu akışın normal olup olmadığı
yorumlanır. Yine bu amaçla renkli Doppler ultrasonografi, radyonüklid HSG
gibi araştırma halinde olan yeni teknikler sözkonusudur. Ancak laparoskopi
bu konuda belirleyici tekniktir. Bu sırada saptanan patolojiler gözle
izlenir, değeri tartışmasızdır.
Laparoskopi
Genel anestezi altında göbek altından girilen 1 cm. genişliğindeki
kılıftan karına iletilen teleskopun aldığı görüntü canlı olarak monitöre
yansıtılır rahim, tüpler ve her iki yumurtalık, karın iç zarı (periton)
bağırsaklar, mesanenin durumu doğrudan izlenir ve organların birbirleriyle
olan ilişkileri, aralarındaki yapışıklıklar, yumurtalıklara ait kistler
saptanabilir. Üstelik o anda diğer ince kılıflar aracılığıyla karına
ulaştırılan ince aletlerle gebeliği engelleyen problemler giderilebilir
(bıçaksız, dikişsiz ameliyat). Endometriozis denilen hastalık ve tüpler en
iyi laparoskopi ile tanınır. Rahim ağzından verilen mavi boyanın tüplerden
geçip karına ulaşıp ulaşmadığı izlenerek tüplerin geçirgenliği hakkında
karar verilir. Yine hasta aynı gün taburcu olabilir ve birkaç gün içinde
eski yaşam temposuna ulaşabilir.
Falloposkopi ve tubal kanalizasyon
Vaginal ya da abdominal yoldan ince hassas esneyebilir kanüllerle tüpün
içine girilebilir, döllenmeyi kolaylaştıran
tüysü yüzeylerin sağlığı değerlendirilebilir. Henüz infertilite
incelemelerinde rutine girmemiş, gelecekte çok daha fazla
yararlanılacağını düşündüğümüz tekniklerdir.
2. Kadının hormonal durumunun değerlendirilmesi
Kadının üremesini doğrudan ve dolaylı olarak etkileyen folikül uyaran
hormon (FSH), luteinize eden hormon (LH), estradiol, prolaktin,
progesteron, dehidroepiandrosteron sülfat, testosteron, tiroid uyaran
hormon (TSH), tiroid hormonları (T3, T4) ve diğer androgenler gibi
hormonlardır. Bu hormonların azalması, yükselmesi ya da birbirlerine olan
oranlarındaki değişmeleri kadının yumurtlamasında, sonuç olarak üremesinde
problemlere yol açabilmektedir. Kıllanma artışı olan, göğsünden süt gelen
ya da guatrı olan bir hastanın hormonlarında sorun olabileceği ve belki de
bu durumun basit bir ilaç tedavisi ile kontrol altına alınarak çiftin
çocuk sahibi olabileceği bilinmelidir.
3. Yumurtlamanın (ovulasyonun) değerlendiriımesi
Bir çiftin çocuk sahibi olabilmesi için erkekte yeterli sperm olması bir
yana kadının da o ay sağlıklı bir yumurta (oosit) geliştirmesi ve sperm
ile döllenen bu yumurtanın cenin (embryo) haline geldikten sonra
yerleştiği rahim iç zarının (endometrium) yeterli sağlık ve besleyicilikte
olması gerekir. Bu durum; basal vücut ısısı, progesteron düzeyi,
endometrial biyopsi, idrarda bakılan hazır ev testleri ile takip edilip
değerlendirilebilir. Basal vücut ısısı, kadının adetinin ilk gününden
tekrar adet gördüğü güne kadar sabah yerinden kalkmadan vücut ısısının
ölçülmesi esasına dayanır. Adet döneminin ortasında vücut ısısında 0.3-0.5
dereceye varan bir yükselme olur. Yumurtlama olması sonucunda
belirginleşen sağlıklı hormonal ortam nedeniyle bu yükselme yeni bir adete
kadar sürer. Eğer gebelik oluşursa aynı şekilde devam eder. Progesteron
hormonu düzeyi ise tahmini yumurtlamadan
sonraki dönemin tam ortasında (midluteal) alınan kanda saptanır ve gerekli
şekilde yükselmesi istenir.0vulasyon sonrası oluşan ortamın bir gebeliğe
uygunluğu için dolaylı bir fikir verir. Yine adetin başlangıcından sonraki
belli günlerde kadının idrarında LH düzeyinin subjektif olarak takip
edilmesini sağlayan hazır evde kullanımlık testler mevcuttur. Böylece
yumurtlamanın olacağını idrarda LH'nin pozitifleşmesiyle öğrenilebilir ve
çifte uygun birleşme takvimi verilebilir.
Endometrial biyopsi
Yumurtlama ve sonrasında embryonun oluşmasıyla rahim iç zarında (endometrium),
buna uygun hazırlıkların yapılması, sağlıklı bir gebelik oluşması için
gereklidir. Endometriumdaki dokunun bu olgunlukta olup olmadığı yine
beklenen adetten 48 saat içinde yapılacak bir biyopsi ile yorumlanabilir.
4. Erkeğin değerlendirilmesi
Herkesin bildiği gibi böyle bir durumda ilk akla gelendir. Son yıllarda
androloji adında ortaya çıkan bilim dalı kaba bir sperm analizinden öteye
geçerek sperme ait daha ayrıntılı fonksiyonel birçok değerlendirme yöntemi
ortaya koymuş ve hala bu alanda yolun başında olduğumuzu bize
söylemektedir. Bunları kısaca sperme ait, biyokimyasal, genetik testler,
elektron mikroskopik
incelemesi, başka hayvan yumurtaları ile dölleyebilirliliğine dayanan ya
da fizyokimyasal yapısına yönelik (hipoosmotik şişme testi) ve benzeri
şeklinde sayabiliriz.
Sperm analizi
Erkeğin 3-4 günlük cinsel perhizden sonra herhangi bir kimyasal maddenin
yardımı olmaksızın mastürbasyon ile menisi temiz bir kaba alınır. Hacim,
koku, renk, sıvılaşma süresi, sayı, hareket ve normal oranı açısından
değerlendirilir. Yoğun lökosit içerikten herhangi bir iltihabi durum
şüphelenilebilir. Spermlerin birbirine yapışık kitle halinde durması
immünolojik bir infertiliteyi düşündürür ve ileri testleri gerektirir.
Sayı 20 milyon/ml., hareket % 50'nin üzeri ve bunun çoğunun nitelikli
tarzda olması, normal oranının yeni bir sınıflamaya göre % 14'ün üzerinde
olması durumunda bir sperm analizine normal ya da yeterli diyebiliriz.
Ancak erkeğin doğasından ötürü şüpheli durumlarda en az 3 hafta ara ile
tekrarlanmasında yarar vardır. Spermin özelliklerinden bir ya da
birkaçındaki bozukluklar bazen kadının durumu ne olursa olsun doğrudan
infertil çiftlerdeki problemi ortaya koyabilir
İnfertilite Nedenleri
Kısırlık tanısı için yapılan tetkikler ve muayeneler adım adım uygulanır
ve uzun zaman alabilir. Bu zaman doktorun problemi iyi anlamasına ve en
etkili tedaviye karar vermesine yardım eder. Araştırmalar sonucu bir veya
birden fazla kısırlık nedeni bulunabileceği gibi çiftlerin yaklaşık %
15'inde kısırlığın nedeni saptanamaz. Kısırlığın mutlak olduğu durumlar
nadirdir. Erken menopoz veya erkekte hiç sperm hücresi bulunmaması dışında
diğer kısırlık nedenleri için doğal yollardan çocuk sahibi olma şansının
azalmış olduğundan bahsedilebilir. Kadındaki en önemli kısırlık sebepleri
yumurtlama bozuklukları, endometriozis ve tüplerin hasarlı veya tıkalı
olmasıdır. Erkekte görülen kısırlık nedenleri arasında ise sperm
sayısının, hareketliliğinin yetersiz olması ve bazı durumlarda da sperm
hücrelerinin anormal olması sayılabilir.
İnfertilite risk faktörleri
Çeşitli faktörlerin infertilite riskini etkilediğini biliyoruz. Bunlar
kadının yaşı, pelvik inflamatuar hastalık, diyet, egzersiz sigara içimi,
alkol, çevre kirliliği, radyasyon ve çiftlerin yaşamına ait diğer
etkenlerdir. Kadının yaşının ilerlemesi ile birlikte gebe kalma şansı
giderek düşer.
Kadının yaşı 35'i geçtiği zaman gebe kalabilme şansında hafif bir azalma
olmakta bu azalma 39 yaşından sonra daha belirgin hale gelmektedir. Kırk
yaşın üzerindeki bir kadının gerek kendiliğinden gerekse de tüp bebek gibi
yöntemler ile gebe kalabilme şansı % 60 düşmekte ve oluşan gebeliklerinde
% 50'si düşük ile sonlanmaktadır. Bunun en önemli nedeni ise
yumurtalıklarda kalan yumurtaların kalitelerinin düşük olması ve
dolayısıyla döllenmiş yumurtaların gerek rahim içine yerleşmesinde ve
gerekse de yerleştikten sonra büyümesinde problemlerin ortaya
çıkmasındandır.
İleri yaştaki kadınlara genç bir kadından yumurta bağışlama yoluyla alınan
yumurtaların döllendikten sonra nakledilmesi ile gebelik ve düşük oranları
genç kadınlara benzerlik göstermektedir. Kanada'da yaşayan kendilerine has
özellikleri olan ve gebe kalmanın hiçbir şekilde kısıtlanmadığı bir
toplulukta en son gebeliğin ortalama 41 yaşında olup, 45 yaşında ise %
87'sinin artık gebe kalamadığı saptanmıştır. Özellikle gebeliği engelleyen
majör bir problem bulunamadığı durumlarda çiftlerin kendiliğinden gebe
kalma şansları vardır. İşte bu gibi durumlarda gebelik şansını belirleyen
en önemli faktör kısırlığın
süresidir. Kısırlık süresinin 5 yılı aştığı durumlarda tedavisiz gebelik
şansı azalmaktadır.
Rahim ve tüplerı iltihanlanması (Pelvik Inflamatuar Hastalık: PIH)
sonucundan gelişen tüp tıkanıklıkları ve yapışıklıkları günümüzde
önemli bir infertilite nedenidir. Bel soğukluğu ve daha önemli olarak
klamidia enfeksiyonları, tüplerin tıkanmasına veya çevre dokular ile
yapışmasına yol açarak kısırlığa neden olabilmektedirler. PIH'in her
tekrarında tüplerde hasar şansı ve kısırlık oranı yükselir. Üç defa PIH
geçiren bir kadının kısır kalma şansı % 60'a kadar çıkmaktadır. Ancak son
yıllarda koruyucu hekimlik hizmetlerinin gelişmesi, cinsel eğitimin
üzerinde durulması ve etkin antibiyotiklerin gelişmesiyle pelvik
enfeksiyonların ve sekellerinin azaltılabileceği ortaya çıkmıştır.
Çiftlerin yaşam biçimleri, yaşadığı toplum ve çevre gebe kalmalarını
etkileyebilmektedir. PIH nedeni birçok organizma cinsel yoldan geçişlidir.
Bu ise birden fazla eş durumunda daha da belirginleşmektedir. Sigara içme,
alkol alımı fertiliteyi etkileyebilmektedir. Aşırı kilo, aşırı egzersiz de
yumurtlama bozukluklarına yol açarak kısırlık nedeni olabilir. Organik
fosfatlı kimyasal maddeler (tarım ilaçları, böcek ilaçları) kurşun ve
diğer ağır metaller, kanser tedavisinde kullanılan ilaçlar, ışın tedavisi
sperm yapımını ciddi bir şekilde bozmaktadır. Sonuçta çiftler birlikte ele
alındığında; infertilite nedeninin % 35 oranında sadece erkeğe ait
olduğunu, % 35-40 dolayında yalnızca kadının neden olduğunu kalan kısımdan
ise her ikisininde sorumlu olduğunu söyleyebiliriz.
Tedavi araştırma safhasında bulunan nedene bağlı olarak yumurtlamayı
sağlamak için hormon uygulanmasından cerrahi müdahaleye veya tüp bebek
gibi yardımcı üreme tekniklerine kadar değişebilir.
1. Yumurtlama problemleri
Kısırlık nedeniyle doktora başvuran kadınların yaklaşık % 20’sinde
yumurtlama problemi vardır. Kadın üreme fonksiyonları bazı hormon bezleri
tarafından salgılanan hormonlarla kontrol edilir. Bu bezlerden beyin
sapında bulunan iki tanesi FSH ve LH hormonları yumurtlamanın oluşmasında
temel rol oynarlar. Bu bezlerdeki hormon salınımındaki bozukluklar
yumurtlama problemlerine yol aça rlar. Bu durumda yumurtlama çeşitli
ilaçlarla (Klomifen, Pergonal Humegon, Metrodin) uyarılmalıdır. Yumurta
gelişimi kandaki hormon seviyeleri ve ultrasonla takip edilerek,
yumurtlama için uygun zaman tayin edilebilir. Bazı durumlarda yumurtanın
çatlaması çeşitli ilaçlarla (Profazi, Pregnyl) sağlanabilir. Döllenme için
en uygun zaman böylece belirlendikten sonra çifte ilişki önerilebileceği
gibi halk arasında aşılama diye anılan spermlerin yıkanması sonrası rahim
içine yerleştirilmesinden ibaret olan inseminasyon da yapılabilir.
2. İnseminasvon tedavisi
İnseminasyon daha çok rahim ağzına ait problemlerin bulunduğu, sperm
sayısında ve hareketliliğinde hafif bozuklukların bulunduğu veya çifte ait
hiçbir problemin bulunamadığı açıklanamayan kısırlık durumlarında
uygulanmaktadır.
İnseminasyon için erkekten alınan sperm sıvısı laboratuvar koşullarında
çeşitli yıkama işlemlerine tabi tutularak sperm hücreleri dışındaki tüm
sıvılarından arındırılmakta, sperm hücreleri çok az bir sıvı içinde
konsantre edilmekte böylece sayı hareketlilik oranı artırılmaktadır. Daha
sonra bu sıvı ince bir kateter yardımı ile rahim ağzından geçirilerek
doğrudan rahmin içine verilmektedir. Bu tedavi rahim ağzından salgılanan
mukusun spermin rahim içine geçişini engellediği durumlarda en iyi sonucu
vermektedir. İnseminasyon ayrıca nedeni açıklanamamış kısırlık olgularında
ve hafif erkek kısırlığı olgularında da daha düşük başarı oranları ile
kullanılmaktadır.
En yüksek gebelik oranlarının ilk üç uygulamada olduğu altı uygulamadan
sonra gebelik şansının çok düşük olduğu gösterilmiştir. Uygun koşullarda
yapılmış üç inseminasyon sonrası yardımcı üreme tekniklerine geçilmesi
düşünülebilir. Özellikle nedeni açıklanamayan kısırlık olgularında
çiftlerin yaklaşık yüzde 25'inde tüp bebek uygulanmasında spermden veya
yumurtadan kaynaklanan bir döllenme bozukluğu görülmektedir.
İnseminasyon tedavisi ile gebelik şansı altı uygulama sonucu yaklaşık
olarak yüzde 30 civarındadır Yumurtlama yokluğu ilaçlara yanıt vermediği
bazı durumlarda yumurtalık yetmezliğine bağlı olabilir. Tedavisi olmayan
bu durumda tek çözüm ülkemizde uygulanmasına izin verilmeyen yumurta veya
embryo bağışıdır.
3. Yardımcı üreme teknikleri
Erkek ve kadın üreme hücrelerinin doğal yollardan bir araya gelemediği
durumlarda daha ileri tekniklere başvurmak gerekmektedir. Bu tekniklerin
çoğunda kadının yumurtaları ultrason kontrolünde bir iğne ile emilerek
vücut dışına alınmaktadır. Bu amaçla çeşitli ilaçlarla aynı anda birçok
yumurtanın gelişmesi sağlanmakta ve uygun koşullarda 20'den fazla yumurta
hücresi elde edilebilmektedir. Sperm elde edilmesi ise çoğu zaman çok daha
kolaydır ancak menisinde sperm bulunmayan erkeklerde spermleri yumurtalık
kanalından veya doğrudan yumurtalıklardan elde etmek için cerrahi
işlemlere gerek duyulmaktadır.
ERKEKLERDE KISIRLIK SORUNU VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ
Çiftlerin yaklaşık %15'inde görülen çocuk sahibi
olabilme sorununda, sadece erkeğe bağlı faktörler %20 olup, ayrıca
yaklaşık %40 vakada da erkekteki sorun, çiftin çocuğunun olmamasına
katkıda bulunmaktadır.. Böylelikle, çocuk sahibi olmakta zorluk yaşayan
çiftlerin % 50-60'ında, erkekteki bir sorunun kısmen de olsa sebepler
arasında yer aldığı söylenebilir. Erkekte kısırlıkla ilgili sorunlar, çok
büyük bir çoğunlukla yapılan sperm tahlilinden anlaşılabilirse de, bazı
durumlarda özel tetkikler gerekebilir.
Erkek Kısırlığının Nedenleri ve Çeşitleri
Erkek kısırlığı çok çeşitli nedenlerden ortaya çıkabilir: hormonal
nedenler, genetik-ailevi nedenler, geçirilmiş iltihabi hastalıklar,
geçirilmiş ameliyatlar, doğumsal anormallikler, çevresel , kimyasal
etkenler vb. En sık görülen ve mikrocerrahi ile olumlu sonuç alınabilen
bir neden de yumurtalık damarlarında varisleşme-yani varikoseldir.
Eroin, morfin gibi maddelerin kullanımı ve vücut geliştirme çalışan
insanların doping için aldıkları maddeler, çocuk olmasını engelleyebilir
ve zorlaştırıcı etkilerde bulunabilir. Bu tip ilaçlar kasları
kuvvetlendirmek adına vücudun normal hormonal düzenini bozar, dışarıdan
bol miktarda vücuda alınması sonucu bunların vücutta üreten hücreler ve
sistemler zayıflayarak devre dışı kalabilir.
Aşırı sıcak ortamda olanlar ve petro-kimya türü kimyasalların dumanı ile
iç içe olanlar kısırlık tehlikesi ile karşı karşıya kalırlar. Çeşitli boya
ve kimyasalların kanserojen etki gösterdiği de bilimsel açıdan kanıtlanmış
bir gerçektir.
Erkeklerde kısırlık nedenlerinden biri olan kanal tıkanıklığı nasıl
oluşur?
Tüplerde tıkanıklık 4 farklı sebebe bağlıdır.
1-Zaman içerisinde gelişen kistlere bağlı olarak tıkanıklıkortaya
çıkabilir.
2- Doktor eliyle yani vazektomi denilen bir doğum kontrol yöntemi sonucu
tüplerin bağlanmasıyla gelişebilir.
3- Doğumsal olabilir. Genetik nedenlerle nakil yolları olan tüplerin
kısmen veya tamamen gelişmemesi sonucu ortaya çıkar.
4- Cinsel yolla bulaşan bazı hastalıklar sonucu da bu kanallarda
tıkanmalar oluşabilir. Gonore (bel soğukluğu) gibi kadınlardan cinsel
ilişki ile kapılan hastalıkların tedavi edilmemesi sonucu kısırlık ortaya
çıkabilir.
Tıkanıklık nedeni olan kısırlıkları artık özel mikrocerrahi ve endoskopik
yöntemler ile çoğu vakada başarı ile giderip normal yolla hamile kalınması
sağlanabilmektedir.
Belirtileri
Bu hastalıklar her zaman olmasa da çoğu kez belirti verir; mesela idrar
yaparken yanma, tıpkı nezledeki gibi idrar yolundan akıntı olması gibi. Bu
hastalıkların ilerlemesine yetersiz tedavi de sebep olmaktadır. Eczaneden
veya kulaktan dolma tavsiye ile bilinçsizce alınan ilaçlar hastalığı tam
olarak tedavi etmeyebileceğinden hastalık idrar yolundan prostat ve
testislere ilerleyerek kısırlığa yol açabilmektedir. Tüberküloz yani verem
hastalığı da kısırlık yapabilir.
Önce erkek mi kadın mı doktora başvurmalıdır?
Aslında her ikisinin de aynı anda başvurması gereklidir fakat önce erkeğin
tetkiklerinin yapılmasında fayda vardır. Kültürel yapımız gereği kısırlık
söz konusu olduğunda hep kadınlar doktora gönderilmekte, erkekler ancak en
son aşamada gitmekte yada hiç doktora gitmemeyi tercih etmektedirler.
Öncelikle kadınların kısırlığı son aşamasına kadar araştırılmakta hatta
gereksiz yere birçok tedaviler uygulanmaktadır. Çocuğu olmayan bir erkek
önce Androloji konusunda uzman bir Üroloji uzmanına, bir Androlog’a
başvurmalıdır. Önce muayene, özel sperm ve hormon tetkikleri
gerçekleştirilir.
Erkek kısırlığında tedavi basamaklar halinde uygulanır; başlangıçta basit
ve sebebe yönelik tedaviler tercih edilir. Sorun tam olarak ortadan
kaldırılarak çiftin evlerinde hamilelik sağlaması için ilaç tedavisi,
mikrocerrahi, endoskopi uygulanabilir. Kesin tedavi olamasa bile erkeğin
bu tedaviler ile durumunun kısmen düzelmesi sağlanarak yardımlı üreme
tekniklerinden daha yüksek başarı ile faydalanabilecek hale gelmesi
sağlanır. Uygun çiftler kocanın laboratuarda hazırlanan spermlerinin
jinekolog tarafından eşe verilmesi (aşılama-inseminasyon) yönteminden
fayda görebilir iken durumu daha ağır olanlara mikroenjeksiyon-tüp bebek
uygulaması son çare olarak gerekebilir. Mikrocerrahide uygun kişilerde
fayda oranı %80 olup hamilelik %40’a varabilmektedir. Aşılamada deneme
başına % 20, tüp bebekte %25 hamilelik sağlanabilmektedir.
Günümüzde tam kısırlik durumu çok daha nadirdir. Mikrocerrahi, endoskopi
ve yardımlı üreme teknikleri ile eskiden netice alınamayan durumlarda bile
çiftler çocuk sahibi olabiliyor. Erkekler suçu eşlerine atmak yerine
kendileri de detaylı tetkik olmalıdır. Normal gibi görünen tek bir sperm
tahlili yeterli değildir. Ayrıca çocuk sahibi olan bir erkeğin zaman
içinde-örneğin varikosel etkisi ile- çocuk sahibi olamaz hale gelmesi de
mümkündür. Kısırlık tedavisinde yurdumuzda tüm ileri tetkik ve tedaviler
uygulanabilmektedir. Fakat kalite kontrolü ve tedavinin basamaklı
yapılması ilkelerine uyulmayabilmektedir. Birçok tetkik ve tedavi çoğu
zaman gerekli kalitede gerçekleştirilmemektedir. Ayrıca ticari amaçlar
nedeni ile çiftler gereken tetkik ve basit tedaviler denenmeden pahalı ve
ciddi anne ve çocuk sağlığı komplikasyonlarına yol açabilecek tüp bebek
denemelerine ilk adım olarak başlatılabilmektedirler. Çok kolay ve
ekonomik çözümler denenmeden ve bilhassa erkek tedaviler ile en uygun hale
gelmeden tüp bebek yöntemine geçilmemelidir. Mikrocerrahi, endoskopi ve
ilaç tedavileri birçok çifti tüp bebeğe gerek kalmadan çocuk sahibi
yapabilmekte, en azından tüp bebek uygulamasındaki başarı şansını
arttırmaktadır.
İnfertilite (çocuk olmaması) günümüzde evli çiftlerin %15'inin
karşılaştığı bir sağlık sorunu olarak karşımıza çıkmaktadır. İnfertiliteye
sebep olan faktörlerin 1/3'ü kadına, 1/3'ü erkeğe ve 1/3'ü de her iki
cinse aittir. Bu nedenle erkeğe bağlı faktörler sorunun yarısını
oluşturmaktadır.
İnfertilite sorunu ile başvuran çiftlerin eş zamanlı olarak muayenesi
gerekmektedir. Hastadan öncelikle iyi bir öykü alınması ve fizik muayenesi
gereklidir. İyi bir öykü, doktora infertilitenin nedeni olabilecek bazı
hastalıklar (hormonal bozukluk, geçirilmiş cerrahi veya enfeksiyonlar vb.)
hakkında çok değerli bilgiler verir. Fizik muayenede hastanın genel
görünümden başlayarak (sekonder seks karakterleri), testis ve üreme
organlarının tam olarak değerlendirilmesi gerekmektedir.
İyi bir öykü ve fizik muayenenin ardından laboratuar ve gerekirse
radyolojik değerlendirilme yapılmalıdır. Laboratuar değerlendirilmesinde
ilk yapılması gereken spermiogramdır. Spermiogram dışında gerekli ise bazı
hormon ve kan tetkikleride yapılmalıdır.
Kısaca erkek infertilitesinin sebeplerini ve tedavi yöntemlerini
sıralayacak olursak; Yukarda tanımladığımız bazı hastalıklardan erkek
infertilitesinde en sık karşılaşılan olan varikoselden kısaca
bahsedeceğim. Varikosel erkek infertilite sebeplerinin en önemli ve sık
karşılaşılanıdır. Anatomik olarak pampiniform venlerin anormal
genişlemesidir. %90 oranında sol tarafta görülür. Normal erişkin
erkeklerde %10-15, infertil erkeklerde %21-41 oranında görülür.
Varikoselin sperm fonksiyonlarını bozma sebepleri arasında testisteki
ısıyı artırması ve böbrek ile adrenalden toksik metabolitlerin geri akımı
ile hipotalamik-hipofizer-gonadal aksın bozulması sayılabilir. En sık
infertilite nedeni olan bu hastalığın tek tedavisi cerrahi yöntemle
genişlemiş venlerin bağlanmasıdır. Kasıktan yapılan bu operasyon sonrası
spermiogramda %70 oranında düzelme sağlanır iken, gebelik oranı da %50
artmaktadır.
|
